【医保政策】门诊慢病报销政策调整——2024年起两大变化你要知道
门诊慢性特殊疾病年度医保统筹基金起付标准，与普通门诊、住院合并计算。二级定点医疗机构起付标准由原来的从业人员800元、退休人员600元，城乡居民300元，统一降低为 100 元。泌尿系统震波碎石治疗、精神病和结核病不设起付标准。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低保边缘家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人（60周岁及以上）不设起付标准。
门诊慢性特殊疾病分为一类病种和二类病种。一类病种与2023年政策保持不变，二类病种报销支付比例改为“按住院比例支付”。例如，门诊慢病二类病种患者李某为在职参保人，患有强直性脊柱炎，符合门诊慢病标准，2024年第1月慢病门诊药品费用为2000元，则李某需支付328元（含100元起付费），社保报销1672元。具体计算公式如下：
个人支付金额=（当月慢病门诊药品总费用-2024年慢门起付费）*个人支付比例
即【2000-200（2024年慢门起付费）】*12%=228（元）
因为当月还需缴纳100元起付费，所以个人第1月支付金额=228+100（2024年慢门起付费）=328（元）
社保报销=当月慢病门诊药品总费用-个人支付金额
即2000-328=1672（元）；
第2月慢病药品费用依然为2000元，但年度起付线已经于第1月支付，则2月仅需支付240元，其他月份与2月计算公式相同：
个人支付金额=当月慢病门诊药品总费用*个人支付比例
即2000*12%=240（元）
（备注：住院个人支付比例根据参保类型的不同而有所不同，在职医保患者为12%，退休医保患者10%，城乡居民医保患者25%）
温馨提示：
1、申请慢性特殊疾病门诊治疗需要准备1寸免冠照片3张。
2、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案。
门诊慢病1类病种执行月定额管理；
门诊慢病2类病种执行年定额管理；
参保人最多可申报二种慢病门诊治疗，如申报二个慢病属1类病种在最高病种金额基础加从业参保人200元，城乡居民参保人100元。如申报慢病病种有1类和2类的，1类按月定额执行，2类按年定额执行。
我院执行“长处方”管理
部分药品最多可开3个月药量
慢门药量依据“关于印发海南省医疗机构长期处方管理规范试行和海南省长期处方药品目录”243号文执行长处方管理。
慢性特殊疾病门诊治疗，应优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量、药事委员会评审等为由，影响药品的合理使用和供应保障。定点医药机构医保协议医师应当遵循诊疗规范，合理用药、对症治疗的原则，可为门诊慢性特殊疾病患者用药采取“长处方”管理，依照药品使用说明书用量，一次最多可开处3个月药量（“长处方”不得跨年度开处）。各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后一次最多可开处1个月药量。一次长处方药量未使用完之前，不得重复开处。定点医药机构医保协议医师应当严格遵循中医辨证施治原则，为门诊慢性特殊疾病患者开处中药饮片、中药配方颗粒，药量不得超过最新版《中华人民共和国药典》规定的最大用量。
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